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heartrhythm.cn）患者女性，33岁，主因“孕8周，间断胸痛9天，加重2天”入院。
患者孕8周（9天前）孕吐后出现胸痛，持续5分钟自行缓解。每日均有发作，均于下午及夜间出现，每次5-10分钟缓解。2天前胸痛持续不缓解，程度较前明显加重，2医院就诊，心电图示avR导联ST段抬高0.2mv，余导联ST段压低0.1-0.2mv，cTNI0.ng/ml，CKMB9.1ng/ml。急诊冠脉造影：LM全程狭窄80-90%，余冠脉均未见异常。（冠脉造影结果见视频）
既往史：甲状腺功能亢进病史7年，规律治疗后好转，未监测甲状腺功能变化。高血压病史6年，血压最高/mmHg，未服用降压药物，未监测血压。6年前剖宫产手术，半年前阑尾炎切除术，G2P1。
入院查体：生命体征：T36℃，P次/分，R22次/分，BP/66mmHg。甲状腺可触及肿大，听诊可闻及甲状腺血管杂音。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率次/分，窦性心动过速，各瓣膜听诊区无杂音，无心包摩擦音。妊娠腹型。双下肢无水肿。
发病时心电图：
窦性心律，心率次/分，avR抬高0.2mv，余导联压低0.1—0.2mv
入院时心电图：
心肌标志物：
超声心动图：
甲状腺功能检查：
冠心病
?急性非ST段抬高型心肌梗死
?二尖瓣关闭不全（重度）
?心功能I级（Killip分级）
高血压病3级（极高危）
慢性淋巴细胞性甲状腺炎
甲状腺功能亢进
妊娠状态
?孕8周
剖宫产术后
病因分析：
（一）对AMI原因的判断：
1.继发性——育龄期，青年女性
①大动脉炎：患者双上肢、双下肢血压对称；听诊全身动脉未闻及血管杂音；辅助检查：动脉B超及大血管CTA：
?肾动脉起始段未见狭窄
?双下肢动脉未见狭窄
?双锁骨下动脉未见狭窄
?双侧颈动脉未见狭窄
?肠系膜上动脉起始段未见狭窄
?双侧椎动脉未见狭窄
?腹主双髂动脉显示段未见狭窄
②风湿免疫性疾病：系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎等。患者无脱发、面部红斑，无口腔溃疡、无掌指关节变形。辅助检查：抗核抗体谱（-），关节炎筛查（-），类风湿因子（-），免疫球蛋白正常，红细胞沉降率正常。
③引起高凝状态的药物：未服用口服避孕药
2.原发性——妊娠相关急性心肌梗死
①流行病学：西方国家中，妊娠相关急性心肌梗死发病率约为0.7-6.2/孕妇。与非妊娠状态相比，妊娠状态育龄期妇女的AMI发病率增高3-4倍，多发生于经产妇。
②发病年龄及发病阶段：
③病变冠脉及狭窄程度：
④心肌梗死原因：
下一步治疗计划：
患者要求引产，放弃胎儿，药物使用无禁忌
①甲状腺功能亢进：甲巯咪唑
②抗栓治疗：低分子肝素60mgq12h；拜阿司匹林mgqd波立维75mgqd
③扩张冠脉：异乐定50mgqd
④解痉：合贝爽90mgbid
⑤调脂：瑞舒伐他汀10mgqn
⑥β受体阻滞剂：不能排除痉挛，未使用
经过治疗后，病情稳定，无胸痛发作。
治疗后心电图：
心肌标志物：
超声心动图：
进一步分析病情：
①药物治疗下，生命体征平稳
②LM病变性质：动脉粥样硬化？夹层？痉挛？血栓？
③评估手段：冠脉造影？冠脉CTA？
治疗存在问题：
①甲亢活动期：患者目前为甲状腺功能亢进，虽药物治疗下，甲亢状态未明显得到控制；在此基础上，使用造影剂有诱发甲亢危象的风险
②内分泌科意见：在甲亢未治疗下，曾行冠脉造影及大血管CTA检查，未出现甲亢危象；患者使用药物治疗下，甲状腺功能有所恢复；再次使用造影剂，不是禁忌症。
③评估手段的选择：经过讨论，首选冠脉CTA。
患者出院后继续口服药物治疗，无胸痛再发
?拜阿司匹林mgqd
?波立维75mgqd
?异乐定50mgqd
?合贝爽90mgbid
?可定10mgqn
?甲巯咪唑5mgtid内分泌科调整剂量
◆出院后一周行人工流产
◆继续治疗甲亢，病情稳定
?患者为经产妇，年龄在30-34岁之间，为妊娠相关心肌梗死高发人群；
?患者合并高血压、甲亢等多种疾病；
?本次疾病原因考虑为LM血管痉挛所致，应给予长期抗痉挛治疗，再次妊娠风险大。
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